Pelvik egzenterasyon nedir?

Pelvik egzenterasyon, nüks ya da primer lokal ileri pelvik kanserlerin tedavisinde uygulanabilen ve reprodüktif organlar (kadında overler, tüpler, uterus, vajina; erkekte prostat ve seminal veziküller), alt üriner sistem (distal üreter, mesane ve üretra) ve rektosigmoid kolonun “en-bloc” olarak çıkartıldığı ultra-radikal bir cerrahi işlemdir. İlk olarak 1948’de Brunschwig tarafından tanımlanmıştır.

Embriyolojik çalışmalar “morfogenetik ünite” kavramını ortaya çıkardı. Buna göre pelviste üriner, genital ve sindirim sistemi komponentlerini birbirinden ayıran ve kendi içinde ortak damar mezenter ve lenfatik drenaja sahip üç ünite (kompartman) mevcuttur. Rektum, anüs ve mezorektum “hindgut”dan köken alır; “Mullerian morfogenetik ünite” fallop tüpleri, mezosalpinks, uterus, mezometrium, proksimal vajina ve parakolpiumu oluşturur; distal üreterler, mesane, üretra ve distal vajina ise “ürogenital sinüs ve Wolf kanalları”ndan gelişir. Bu ayrı üniteler herhangi bir organdaki tümörün diğer yapılara geçmesine karşı doğal bir bariyer oluşturur. Hockel’in bu kompartman teorisi ve çeşitli onkolojik çalışmalar doğrultusunda hazırlanmış güncel cerrahi rehberler bir organın tümöründe etkilenmiş organla birlikte ilgili tüm ünitenin (mezo-viserayı da içerecek şekilde) çıkartılmasının önemini vurgularlar. Kompartmanize edilmiş radikal cerrahi, etkilenmiş organla birlikte ilgili ünitenin en-bloc rezeksiyonunu gerektirir. Birden fazla kompartmanın rezeksiyonunu gerekli kılan ultra-radikal kompartmanize cerrahi ise pelvik egzenterasyonun tam karşılığıdır.        

Total pelvik egzenterasyonda pelvik visseral yapıların tümü pelvik tabanı döşeyen levator ani kaslarının bir kısmı ile birlikte (infralevator) veya pelvik taban dahil edilmeksizin (supralevator) total olarak çıkartılırken, anterior egzenterasyonda rektum ve anüs, posterior egzenterasyonda ise mesane ve üretra korunur. Prosedürürün seçimi kanserin lokalizasyonuna, cerrahi sırasında karşılaşılanan güçlüklere, önceki radyoterapinin tipine ve genişliğine, anatomiye ve hastanın postoperatif amaç ve beklentilerine göre şekillenir. Bu operasyon esasen karın yoluyla gerçekleştirilmekle birlikte anüs, üretra ve vulvanın çıkartılması gereken durumlara bir perineal faz da bulunur.

Güncel radikal cerrahi konsept, komplet (R0) rezeksiyon sağlamak için nonanatomik rezeksiyonlar da içerebilmektedir ve posterior kompartman rezeksiyonuna sakrumu, anterior kompartman tümörlerinin rezeksiyonuna ise pubik kemiği dahil edecek şekilde genişlemiştir (kompozit pelvik egzenterasyon). Ayrıca pelvik tümörün lateral yayılımı bazen pelvik yan duvarın vasküler, nörojenik ve müsküler yapılarını içeren lateral kompartmanın rezeksiyonunu (LEER) da gerektirebilir. Fakat bu tür cerrahilere oldukça seçilmiş olgularda ve çok nadiren başvurulmaktadır.

Hangi tümörlerde ve ne amaçla uygulanır?

Pelvik egzenterasyon, başlangıçta nüks etmiş serviks tümörlerinin palyatif tedavisi için yaygın şekilde kullanılmış ise de zaman içerisinde nüks veya primer lokal ileri evre bir çok pelvik kanserin salvage (kurtarma) tedavisi olarak yerini almıştır. Günümüzde sıklıkla radyoterapi sonrası santral olarak (pelvik yan duvar tultulumu olmaksızın) nüks etmiş serviks, rektum ve mesane kanserlerinde uygulanmakla birlikte uterus tümörleri (sarkomlar dahil), vulvo-vajinal kanserler, prostat kanserleri ve rabdomiyosarkom gibi diğer bazı kanserlerde de bu işleme başvurulabilmektedir. Modern teknolojilerle artık nadir görülse de şiddetli radyasyon nekrozu (tümör olmaksızın) da ekzenterasyon endikasyonu olabilmektedir.

Over kanserli hastalar, çoğunlukla hastalık pelvisin ötesinde de bir peritoneal yayılıma neden olduğundan ve egzenterasyon sonrası sağkalım oranları istenen düzeyde olmadığından egzenteratif cerrahi için ideal aday değillerdir. Bunun bir istisnası; primer ve sekonder sitoredüksiyon girişimlerinin bir parçası olarak tümörle birlikte pelvik periton, uterus, tüpler, overler ve rektosigmoidin en-bloc rezeke edildiği “modifiye posterior egzenterasyon”, oldukça etkili ve sağkalıma önemli katkısı olan bir işlemdir.

Pelvik egzenterasyon cerrahisi, potansiyel küratif amaçla uygulan bir cerrahidir. Bazen inatçı ağrı, fistül, kanama, sepsis, obstrüksiyon vb semptom ve klinik durumları (ki bunların bir kısmı önceki radyoterapi ile ilgili olabilir) gidermek için palyatif amaçla da uygulansa da ekzenteratif cerrahinin bu şekilde kullanımı oldukça tartışmalıdır. Palyatif amaçla kullanıldığında sağlayacağı ortalama 14 aylık sağkalıma karşın prosedürle ilişkili morbidite, komplikasyonlar, ölüm riski ve uzun süreli hastanede kalış, palyatif bir prosedür için çok yüksektir. Aşırı morbidite olmadan palyatif cerrahi prosedürleri tolere edebilecek ve operasyonun potansiyel olarak sağlayacağı ek sağkalımdan faydalanması muhtemel olan hastaların seçiminde cerrahi uzman muhakemesi ve sağduyu kullanılmalıdır.

Uygulanma kriterleri (endikasyonlar) nelerdir?

Pelvik egzenterasyon, rezektabl hastalığı olan hasta için son bir küratif tedavi umududur. Doğru kriterlerle hasta seçimi yapıldığında hastaların üçte ikisinde işlem başarıyla tamamlanabilir. Perioperatif mortalite ve morbidete yüksek (sırasıyla %5 ve %50 civarı) olsa da ortalama %50’lik bir oranda 5 yıllık yaşam şansı sağlar. En fazla deneyim santral pelvik bölgede nükseden serviks ve rektum kanserlerindedir ve en iyi sonuçlar da bu tümörlerde alınmaktadır.

Pelvik egzenterasyon için ilk kriter, patolojik tanısı kesinleşmiş hastanın tedavisi için radyoterapi ve daha sınırlı bir cerrahi dahil başka tedavi seçeneğinin kalmamış olmasıdır. İkinci olarak metastatik hastalık olmadığı, hastalığın pelviste sınırlı olduğu ve komplet (Ro) rezeksiyonun mümkün olabileceği klinik ve radyolojik olarak ortaya konmalıdır. Üçüncü olarak hastanın genel kondisyonu bu cerrahiyi ve ardından alabileceği kemoterapiyi tolere edebilecek durumda olmalıdır. Son olarak bu cerrahiyi gerçekleştirebilecek, cerrahi sonrası optimal bakımı yapabilecek ve ortaya çıkabilecek sorunları yönetebilecek deneyimli bir cerrahi ekip ve uygun hastane koşulları bulunmalıdır.  

Uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar (kontrendikasyonları) nelerdir?

Pelvik egzenterasyon için literatürde kesin ve göreceli kontrendikasyonlar tanımlanmıştır.

Kesin kontrendikasyonlar:

• Peritoneal metastaz
• Barsakta atlayıcı (skip) metastaz
• Paraaortik bölge lenf bezi tutulumu
• Lomber ve Sakral 1-2 kemik tutulumu
• Diğer uzak bölge metastazları (ör; karaciğer, akciğer, kemik vb.)

Göreceli kontrendikasyonlar:

• Komşu bağırsak segmentine direkt invazyon
• Pelvik lenf bezi tutulumu
• Bilateral hidroüreter veya hidronefroz
• Pelvik yan duvar tutulumu
• Çok yüksek doz (>6000cGy) radyasyon
• Morbid obesite

Hastalığın pelvik yan duvara ilerlediğinin (yan duvar tutulumunun) patognomonik bir klinik kanıtı olarak bacak ödemi, üreter tıkanıklığı ve bacak ağrısı şeklindeki “triad”ın varlığı genellikle cerrahi için kontrendikasyon kabul edilse de bazı cerrahlar bu tür durumlarda çizgili kas, sinir ve damarlarında içinde bulunduğu pelvik yan duvar yapılarının rezksiyonunu içeren LEER (laterally extended endopelvic resection) gibi daha da radikal cerrahiler uygulamaktadırlar. Fakat bu tür işlemlerin endikasyonları ve sonuçları için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Biz klinik ya da radyolojik (MRI ve/veya CT anjiogram) olarak pelvik yan duvar tutulumu bulgusu olanlarda bu tür komplike ve yüksek morbiditeli cerrahilere başvurmuyoruz. Diğer taraftan tek başına hidroüreter ya da hidronefroz durumunu ve sınırlı pubik/sakral kemik tutulumlarını egzenteratif cerrahi uygulamaya bir engel olarak görmüyoruz.  

Egzenterasyonun yaşam süresine katkısı nedir?

Egzenterasyon, rekürren pelvik kanserli hastalarda standard tedavilerle %5-10 civarında gerçekleşen 5-yıllık yaşam oranlarını ortalama %50 (%24-77) düzeyine çıkarmaktadır. 

Egzenterasyon sonrası hastalık nüksü ile ilgili risk faktörleri nelerdir?

Nüks, sağkalım ve yaşam kalitesini predikte eden en önemli faktör Ro rezeksiyondur (cerrahide en az 1 mm negatif/temiz rezeksiyon marjı elde edilmesi). Dolaysıyla cerrahi sınırların temiz olması nüksün önlenmesi ve uzun süreli sağkalım şansı için can alıcı noktadır.

Nüks ve kötü prognoz için risk faktörleri:

• Cerrahi sınır pozitifliği (R1 rezeksiyon)
• Tümör çapı ≥ 5 cm olması
• Pelvik yan duvar tululumu
• Lenf bezi metastazı
• Önceki Radyoterapi üzerinden geçen süre <1 yıl olması

Egzenterasyon öncesi hangi test ve hazırlıklar yapılır?

Hastalığın histolojik konfirmasyonu sağlanıp egzenterasyon opsiyonu gündeme geldiğinde hastağın rezektabl olup olmadığını ve hastanın da major morbidite riski olan ve ayrıca beden imajında ve yaşam şeklinde ciddi değişiklikle sonuçlanacak bu multiviseral cerrahiyi tolere edip edemeyeceğini anlamak için ve operasyona hazırlık amacıyla bazı testler ve muayeneler yapılmalıdır.

Testler ve muayeneler şunlardır:

• Görüntüleme testleri: yüksek rezolüsyonlu pelvik MRI, PET/CT (veya konvansiyonel CT), CT arteriografi, venogram (uzak metastazı ve pelvik yan duvar tutulumunu dışlamak için)
• Endoskopiler: sistoskopi, rektosigmoidoskopi (RSS)
• Vajinal/rektal muayene
• Santral damar yolu açılması
• Malnütrisyonlu hastalarda TPN (parenteral beslenme)
• Lab testleri: Hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, albumin, iyonlar, kanama-pıhtılaşma testleri, tümör markerlar
• Anemi ve nötropeninin düzeltilmesi (varsa)
• Kardiyak ve solunum rezervinin değerlendirilmesi (+kons?)
• Anestezi muayenesi
• Cerrahi ekip, malzeme ve enstrumanların hazırlanması
• 6 Ünite ERT ve 2 ünite plazma hazırlanması
• Mekanik bağırsak hazırlığı (ameliyatın öncesi gün ve IV sıvı replasmanı ile eş zamanlı)
• İnsentif spirometri kullanımının öğretilmesi
• Stoma yerinin belirlenmesi
• Enterostomal terapist ile görüştürme
• Fizyoterapi planlaması (ameliyat sonrası dönem için)
• Psikososyal durumun değerlendirilmesi
• Bilgilendirilmiş onam

Ameliyat sırasında radyoterapi (IORT) hangi durumlarda eklenir?

İntraoperatif radyoterapi (IORT) uygulaması rutin olmamakla birlikte bu imkana sahip merkezlerde tedavi etkinliğini artırmak için uygulanabilen bir yöntemdir. Özellikle yakın cerrahi marjin durumunda başvurulmaktadır.

Operasyon kaç saat sürer? Yoğun bakım gerekir mi?

Egzenterasyon cerrahileri 5-12 saat (ortalama 8 saat) kadar sürmektedir ve çoğunlukla (bazen uzun süreli de olabilen) bir yoğun bakım süreci gerektirmektedir.

Egzenterasyon sonrası hastanede yatış ve iyileşme süreleri ne kadardır?

Hastanede kalma süresi 1 ile 6 hafta arasında değişmekte olup ortalama 14 gün kadardır. Bu denli uzun yatış süreleri komplikasyonlar nedeniyle olmaktadır.

Egzenterasyon cerrahisinin kısa ve uzun dönem komplikasyonları nelerdir?

İlk uygulandığı yıllarda ameliyata bağlı kayıp oranı %23’dü. Cerrahi tekniklerin ilerlemesi (ör; stapler kullanımı, ayrı üriner konduit oluşturulması, pelvik rekonstrüksiyonlar vb) ve yoğun bakım, antibiyotikler, parenteral beslenme ve tromboz profilaksisi vb alanlardaki gelişmeler sayesinde bu oran günümüzde %3-5 civarındadır. Hastaların %30-80’inde komplikasyon gelişmektedir ve bunların yarısından çoğu diagnostik ya da terapötik bir girişim gerektirecek major komplikasyonlardır. Komplikasyonlar non-spesifik veya spesifik olabilir ve bazen prognoz açısından esas hastalıktan daha belirleyici hale gelebilir.

Sık karşılaşılan non-spesifik komplikasyonlar:

• Kanama
• Venöz tromboemboli
• Enfeksiyon-abse-sepsis
• Solunum/multiorgan yetmezliği
• Anastomoz kaçakları: aşağı rektal anastomozda %30-50
• Paralitik ileus, intestinal obstrüksiyon
• Yara açılması (dehiscence)
• Enterik fistül
• Stoma nekrozu ve ayrılması
• Geç dönem stoma sorunları (cilt problemleri, stenoz, prolapsus, herni)

Spesifik komplikasyonlar çoğunlukla üriner kondüit, “empty” pelvis veya pelvik rekonstrüksiyon ile ilgili sorunlardan kaynaklanmaktadır.

Sık görülen spesifik komplikasyonlar:

• Visseral organların perineden evisserasyonu (“empty” pelvis nedeniyle)
• Pelvik abse (“empty” pelvis nedeniyle)
• İntestinal obstrüksiyon/fistül (“empty” pelvis nedeniyle)
• Myokutanöz (TRAM, gracilis vb) flap’lerde iskemi, nekroz ve enfeksiyon
• Üriner (üreteral) kaçak
• Üreteral darlık veya obstrüksiyon
• Renal taş oluşumu
• Tekrarlayan piyelonefritler
• İdrar reflüsü, hidronefroz ve renal yetmezlik

Egzenterasyon cerrahisini kim yapar? Hangi hastanelerde gerçekleştirilir?

Pelvik egzenterasyon cerrahisi, pelvik ve abdominal cerrahide deneyimli Cerrahi Onkologlarca yapılmalıdır. Bununla birlikte, multidisipliner çalışma kapsamında çeşitli uzmanlık alanlarının da (ör; plastik cerrahi, vasküler cerrahi, ortopedik cerrahi, sinir cerrahisi vb.) katkısına ihtiyaç duyulabilir. Bu tür bir cerrahi ancak donanımlı, iyi organize olmuş ve ileri yoğun bakım imkanlarına sahip hastanelerde uygulanabilir.

Egzenterasyonu takiben kemoterapi ya da radyoterapi uygulanır mı?

Hastalar çoğunlukla daha önce radyoterapi almış olduklarından re-irradyasyon (yeniden ışınlama) nadiren başvurulan bir yöntemdir. Buna karşın kemoterapi ve diğer sistemik tedaviler (akıllı ilaç, immunoterapi) çoğunlukla gereklidir.

Egzenterasyonun uygulanamadığı durumlarda tedavi seçenekleri nelerdir?

Bu durumda hastalar çoğunlukla palyatif/destek tedaviler alırlar. Bazı durumlarda palyatif kemoterapiden sınırlı fayda sağlanabilir.

Egzenterasyon sonrası hastalık tekrarlarsa yaklaşım nasıl olmalıdır?

Tekrarlamalar en fazla pelviste olur ve bu grup hastalarda az bir oranda da olsa yeniden cerrahi uygulama şansı olabilir. Uzak bölge tekrarlamaları çoğunlukla palyatif/destek tedavilerine (palyatif kemoterapi dahil) adaydırlar.

Egzenterasyon sonrası torba (stoma) kalıcı mıdır?

Egzenterasyon sonrası biri “neo-bladder” (yeni mesane fonksiyonu gören ileal reservuar), diğeri ise sigmoidostomiye ait olmak üzere çoğunlukla iki stoma bulunur ve her ikisi de kalıcıdır.

Egzenterasyon cerrahisi pahalı mıdır? Maliyeti nedir?

Egzenterasyon cerrahisi maliyeti yüksek bir cerrahidir. “PelvEx Collaborative” verilerine göre “8 saatlik operasyon + iki gecelik yoğun bakım + 14 günlük hastane yatışı” maliyeti (girişimsel radyolojik işlem, reoperasyon ve ortopedik/vasküler/plastik enstrümentasyon veya girişim olmaksızın) ücreti yaklaşık 55.000$ olarak bildirilmiştir. Eklenen her yoğun bakım günü için yaklaşık 2500$ ve eklenen her standard yatış günü için yaklaşık 600$ ilave oluşmaktadır. Hastaların yaklaşık üçte birinde karşılaşılan ilave işlem gerektiren major komplikasyonlar nedeniyle yapılabilecek ek görüntülemeler, girişimsel radyolojik işlemler ve re-operasyonlar maliyet artışına neden olabilir. Yukarıda sözü edilen global verilerin aksine biz, ülkemiz koşullarında egzenteratif cerrahileri çok daha uygun maliyetlerle gerçekleştirebilmekteyiz.