Radikal trakelektomi nedir? Kaç tipi vardır?

Radikal trakelektomi (diğer adıyla radikal servisektomi), erken evre serviks (rahimağzı) kanserinde uygulanan doğurganlık (fertilite) koruyucu bir kanser cerrahisi şeklidir. İlk kez 1986’da Fransız cerrah Daniel Dargent tarafından ve vajinal yolla ugulanmıştır. Yıllar içerisinde çeşitli avantajlarından dolayı abdominal (karın yoluyla) uygulamalar ön plana çıkmıştır. Nadiren minimal invaziv (laparoskopik ve robotik) yöntemler de kullanılmaktadır.

Bu organ koruyucu yaklaşımda cerrahi prosedürün bir kısmı klasik (tip3) ya da modifiye (tip2) Radikal Histerektomiye benzerlik göstermekte olup, uterus (rahim) gövdesinin korunarak serviks ve çevre dokusunun (parametriumun) çıkartılması ve kalan uterus kısmının vajinaya anastomozu (birleştirilmesi) açısından Radikal Histerektomiden ayrışmaktadır. Bu şekilde serviks kanserine sahip genç hastanın doğurganlık potansiyeli korunmuş olmaktadır.

Yapılan çalışmalarda 40 yaş altı serviks kanseri olgularının yarıya yakınında tümörün patolojik özellikleri doğurganlık koruyucu yaklaşıma uygun bulunmuştur. Diğer taraftan; günümüzde serviks kanserlerinin yaklaşık %45’i 45 yaş altında (yaklaşık %20’sinin de 40 yaş altında) görüldüğünden ve ilk gebeliklerin ileri yaşlara bırakılma oranları giderek arttığından bu tür bir cerrahiye ihtiyaç da her geçen gün artmaktadır.

Günümüzde Radikal trakelektomi çoğunlukla bizim de uygulamış olduğumuz gibi “Abdominal Radikal Trakelektomi” şeklinde uygulanmaktadır. Abdominal Radikal Trakelektomi operasyonu, ülkemizde ilk kez 2007 yılında ve tarafımızca gerçekleştirilmiştir ve halen çok az kişi ve merkez tarafından uygulanan bir cerrahidir. 

Kimlere ve hangi durumlarda uygulanır?

Radikal trakelektomi için hasta seçimi çok önemli olup bu işlem ancak belli kriterlere sahip tümör ve hastalarda uygulandığında hedeflenen sonuçlara ulaşılabilmektedir. Herşeyden önce bilinmelidir ki; Radikal Trakelektomi, erken evre serviks kanserinin tedavisi için standard bir yaklaşım olmayıp sadece fertilitenin korunmasının gerekli olduğu durumlarda zorunluluktan uygulancak bir işlemdir. Örneğin; normal koşullarda Evre 1a2 bir serviks tümörü standard olarak modifiye (Tip2) Radikal Histerektomi ile tedavi edilmesi gerekirken, ancak doğurganlığın korunmasının gerekli olduğu bir durumda Radikal Trakelektomi gündeme gelecektir. Çalışmalar göstermiştir ki; normal şartlarda Radikal histerektomi ile tedavi edilmesi planlanacak serviks kanserli olguların %40’ı Radikal trakelektomi için gerekli şartları da karşılamaktadırlar. Radikal trakelektomi için şu koşullar sağlanmalıdır:

• Güçlü doğurganlık arzusunun ve ihtiyacının varlığı
• 45 yaş (ideal olarak 40 yaş) altı ve over fonksiyonlarının normal olması
• Tedavi edilemeyecek bir infertile nedeninin ve uterus yapısal anormalliğinin bulunmaması
• Tümör servikste sınırlı ve ≤2 cm olması, ve lenf bezi metastazı veya uzak metastaz bulgusunun olmaması (FIGO 2018 Evre 1a1, 1a2 ya da 1b1). Stromal derinlik 1 cm’den (ya da stroma kalınlığının yarısından) fazla olmamalı. Ayrıca endoservikal tutulum olmamalı (ECC negatif olmalı). Not: Evre 1a1 tümörlerden sadece LVI (+) olanlar Radikal trakelektomiye adayıdır, LVI (-) olanlarda fertilite koruyucu yaklaşım olarak “konizasyon” yeterlidir. 
• Tümörün “squamoz” ya da iyi diferansiye “adeno” veya “adenosquamoz” tipte olması (küçük hücreli, sarkom, kötü diferansiye adeno ca, papiller seröz,  indiferan .. vb olumsuz histolojik tiplerde olmaması)
• Operasyon öncesi MRI değerlendirmesinde tümör üst hizası ile “internal os” (rahimağzı kanalı üst deliği) arasında yeterli (ideal olarak >15 mm veya en az >10 mm) mesafe bulunması 
• Hastanın ayrıntılı bilgilendirilmiş olarak ve bilinçli bir şekilde prosedüre rıza göstermesi
• Özel bir durum olarak gebeliğin ilk yarısında tanı konan serviks kanserlerinde de Radikal histerektomi yerine Radikal abdominal trakelektomi yapılarak gebeliğin devamı şansı tanınabilir.

Radikal trakelektomi esasen kanser nedeniyle uygulanan bir onkolojik cerrahi girişim olmakla birlikte, nadiren de olsa doğurganlığın korunmasının gerekli olduğu iyi huylu hastalıklarda da (ör; ilerleyici hidronefroz ile giden endometriozis, alt segment ya da serviks miyomları) bu işleme ihtiyaç duyulabilmektedir.

Başka bir özel durum olarak daha önceden iyi huylu hastalık nedeniyle Subtotal Histerektomi geçirmiş bir hastada kalan servikste tümör gelişmesi durumunda yapılacak cerrahi de (doğurganlık koruma amacı gütmese de) Radikal trakelektomi olarak adlandırılacaktır.  

 

Hangi durumlarda uygulanması sakıncalıdır?

Pelvik radyoterapi öyküsünün varlığı, tümörün ileri evre olması, parametrial tutulum, olumsuz histolojik tiplerin varlığı, tümör üst sınırı ile “internal os” arası mesafenin MRI’da 10 mm’den az olarak ölçülmesi, hipoplazik ya da ciddi yapısal anomaliye sahip bir uterusun varlığı, over fonksiyonlarının anormal olması (ör; AMH<1) ve tedavi ile düzeltilemeyecek bir infertilite probleminin bulunması durumlarında Radikal Trakelektomi uygulanmamalıdır. 

Bilimsel literatürde 2 cm’den büyük (6 cm’e kadar) tümörlerde ve vajen tutulumunun olduğu durumlarda (Evre 2A1) ameliyat öncesi (neoadjuvant) kemoterapi ile tümör küçültülmesi sonrası Radikal Trakelektomi uygulamaları giderek yaygınlaşmakta ise de bu grup hastalarda Radikal Trakelektomi kararı verirken çok dikkatli olunmalıdır. Biz kendi pratiğimizde 2-3 cm arası egzofitik (dışa büyüme gösteren) tümörlerde belli koşullarda (SCC histolojisi, LVI negatif, vb.) trakelektomi uygulasak da, 3 cm’in üzerindeki tümörlerde trakelektomiyi güvenli bulmuyor, uygulamıyor ve önermiyoruz. 

 

LEEP ya da Konizasyon sonrası trakelektomi için ne kadar beklenmelidir?

Mutlak gerekli olmamakla birlikte akut inflamasyon bulgularının geçmesi için 4-6 hafta kadar süre geçmesi önerilmektedir. Bununla birlikte biz kendi pratiğimizde tedavide gecikmenin önüne geçmek için 3 haftadan fazla beklememeyi tercih ediyoruz.

 

Radikal trakelektomi nasıl uygulanır? Teknik detayları nelerdir?

Abdominal radikal trakelektomi operasyonu, genel ya da epidural anestezi ile yapılabilir. Herhangi bir engelin olmadığı durumlarda biz genel anesteziyi tercih ediyoruz. Alt karın transvers (enlemesine) ya da göbek altı midline (orta-hat) kesi ile karna giriş sağlanır. Enlemesine kesilerde yeterli görüş alanı sağlamak için karın (rektus) kasının bir miktar kesilmesi gerekebilir. Daha sonra karın içi organlar, periton (karın zarı), parametrium (rahim etrafı doku) ve lenf bezleri olası hastalık tutulumu açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Bu bölgelerde hastalık bulgusuna rastlanmaz ise operasyona planlandığı şekilde yani Radikal Trakelektomi olarak devam edilir. Aksi durumda bu işlemden vazgeçip Radikal Histerektomi’ye dönülür.

Uterus (rahim) damarları iliak damardan çıktığı veya ona yakın bir yerden bağlanır ve kesilir. Bu aşamada uterin arterin yukarı (asendan) dalı korunabilir. Üreterlerin parametriumdan diseksiyonu sırasında over (yumurtalık) damarlarının zedelenmemesine özellikle dikkat edilmelidir, çünkü çoğu zaman bu damarlar daha sonra uterusun geride kalacak kısmınının dolaşımını sağlayacak yegane kaynak olacaktır. İşlem Radikal histerektomide yapılanlara benzer olarak sürdürülür. Biz bu aşamalarda sinir (hipogastrik pleksus) koruyucu teknik kullanıp ameliyat sonrası mesane fonksiyon bozukluğunun önüne geçmeyi önemsiyoruz. Uterosakral ligamentlerin ve parametriumun kesilmesini takiben uygun miktarda vajina çıkartacak şekilde kolpotomi (vajinal kesi) yapılır. Bu aşamada serviksteki tümöral dokunun karın içine temasından ve tümör saçılmasından kaçınılmalıdır. Daha sonra yeteri miktarda remnant (kalıntı) serviks bırakacak şekilde serviks uygun bölgeden kesilip radikal trakelektomi materyali çıkartılır ve cerrahi sınır değerlendirmesi için “frozen” incelemeye gönderilir. “Frozen” sonucuna göre yeterli “temiz (negatif)” margin elde edildiğinden emin olduktan sonra uygun materyal ve teknik kullanılarak “serklaj” yapılır (biz “serklaj” uygulamasını rutin olarak yapıyoruz). Ardından yine uygun sütür materyali ve teknik kullanılarak “uterovajinal anastomoz” (birleştirme/bağlantı) gerçekleştirilir. Kalan uterus dokusunun kanlanmasının (dolaşımının) iyi olduğu konfirme edildikten sonra cerrahinin kapatma aşamalarına geçilir. Eğer “frozen”da yeterli “temiz/negatif margin” elde edilememiş ise (veya bunun elde edilebilmesi için yapılan ilave kesiler sonunda geride yeteri miktar serviks kalmamış ise) işlem Radikal Histerektomiye dönüştürülmek zorundadır. 

Burada basit şekliyle anlatmış olduğumuz prosedürün bir çok püf noktası, teknik detayı ve varyasyonu mevcuttur. Uterus kaybı da dahil ameliyat sırasında veya sonrasında oluşabilcek ciddi komplikasyonların önlenebilmesi ve arzu edilen onkolojik ve doğurganlık hedeflerine ulaşılabilmesi için prosedürün her aşaması tecrübe, dikkat ve titizlik gerektirmektedir.       

 

Radikal trakelektomi sırasında lenf bezleri mutlaka alınır mı?

Radikal trakelektomiye geçmeden önce lenf bezlerinin değerlendirilmesi önemli ve ilk adımdır. Ameliyat öncesi yapılmış olan BT, MR ve PET/CT tetkikleri lenf bezleri hakkında değerli bilgiler sağlasa da küçük ve mikroskopik metastazlar bu yöntemlerle saptanamayabilir. O yüzden bölgesel lenf bezleri için intraoperatif gözlem ve değerlendirme şarttır. Ameliyat sırasında her iki tarafta pelvik (eksternal iliak, internal iliak, obturator ve common iliak) lenf bezleri çıkartılıp frozen incelemeye gönderilir. Frozen sonucu “temiz” ise operasyon planlandığı şekilde ilerler, aksi durumda ise Radikal histerektomi yapılmalıdır. Lenf bezlerini değerlendirmede sistematik lenf diseksiyonunun yerine, daha sınırlı sayıda lenf bezi çıkartmak suretiyle lenf diseksiyonu komplikasyonlarından kaçınabilmek için “sentinel” lenf bezi biyopsisi (SLNB) tekniği de kullanılabilmektedir. 

 

Radikal trakelektomi planlanarak ameliyata alınan bir kişide histerektomiye (rahim alınmasına) dönülebilir mi?

%9-10 olguda Radikal histerektomiye dönüş (rahim kaybı) söz konusu olabilmektedir. Şu durumlarda histerektomiye geçmek ya da dönmek gerekir:

• Lenf bezi tutulumunun ya da rahim dışı başka hastalık bulgusunun (ör; parametrial tutulum, periton metastazı vb.) saptanması,
• Çıkartılan spesmende sınır pozitifliği (pozitif endoservikal marjin) saptanması ya da yeterli “temiz/negatif margin” elde edilememesi. Veya rezeksiyondan sonra geride kalan (remnant) serviksin 5 mm’nin altına düşmesi. 
• Damarsal yapıların etkilenmesi nedeniyle işlem sırasında kalan uterusta dolaşım bozukluğu bulgularının geliştiğinin gözlenmesi
• Cerrahi sırasında oluşabilecek hayatı tehdit eden bir kanamanın kontrolü için histerektominin kaçınılmaz hale gelmesi

Bunların dışında erken postoperatif dönemde cerrahi alanı ilgilendiren ciddi enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlarda da bazen histerektomi gerekmektedir.  

 

Radikal trakelektomi sonrası ek tedaviye ihtiyaç duyulur mu?

Ameliyat sırasında Radikal histerektomiye geçilmek zorunda kalınan olgular hariç tutulduğunda %4-5 olguda sonradan (postop detaylı patoloji sonucunda) adjuvant kemo-radyoterapi (KT-RT) ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Her ne kadar postop dönemde RT almış hastalarda da gebelikler bildirilmişse de, RT çoğunlukla doğurganlık fonksiyonunun kaybıyla sonuçlanmaktadır. Bu yüzden postop adjuvant KT-RT sadece “high-risk” bulgulara (lenf bezi tutulumu, marjin pozitifliği, parametrial tutulum) sahip olgularda önerilmekte, “intermediate-risk” (derin yani >1 cm veya %50 stromal invazyon, LVSI, büyük tümör çapı) grubunda ise 4-6 kür Taxan + Carboplatin ile adjuvant kemoterapi (KT) uygulaması ön plana çıkmaktadır. Kemoterapi sürecinde overlerin korunması için çoğunlukla GnRH agonisti de verilir.

 

Radikal trakelektomi operasyon ve hastanede yatış süreleri ne kadardır?

Bizim pratiğimizde Radikal Trakelektomi operasyonu yaklaşık 4 saat sürmektedir. Şimdiye kadar olan uygulamalarımızda yoğun bakım ihtiyacı olmamıştır. Genel olarak Abdominal Radikal Trakelektomde yatış süresi ve kan transfüzyon ihtiyacı Radikal histerektomi ile benzerdir. Hastalarımız çoğu 3 gecelik yatış sonrası taburcu olurlar.

 

Radikal trakelektomi sonrası normal yaşama dönüş süresi ne kadardır? Nelere dikkat edilmelidir?

Radikal trakelektomi sonrası normal yaşama dönüş kişiden kişiye değişkenlik gösterir. Sinir koruyucu cerrahi yapılan vakalarda idrar sondasının erkenden alınması ve mesane-bağırsak fonksiyonlarının bozulmaması avantajdır. Bazen idrar sondasının 10-14 kadar yerinde bırakılması gerekebilir. Uterus içine ayrıca bir sonda yerleştilmişse onu da genellikle 7-8. günlerdeki ilk kontrolde çıkartıyoruz. Bu sürede hastalarımızın başta antibiyotikler olmak üzere verilen ilaçları düzenli bir şekilde kullanmaları önemlidir. Özellikle alt karın transvers kesilerde yara bakımı ve ağrı kontrolü sorun olmamaktadır.

Çoğunlukla iki hafta içinde günlük rutin fiziksel ve sosyal aktivitelere dönülebilmektedir. Egzersiz ve sportif faaliyetler için bir süre daha zaman geçmelidir. Hastalarımızın dikkat etmeleri gereken hususlar radikal histerektomi ve diğer pelvik cerrahilerden farklı değildir. Cinsel ilişki, yeni bağlantı bölgesinin kaynamasına izin verecek kadar ertelenmelidir (en az 6-8 hafta). Biz hastalarımıza işlem sonrası ikinci adetinin ardından yapmış olduğumuz vajinal muayenede normal iyileşme bulgularını konfirme ettikten sonra cinsel ilişki öneriyoruz.

 

Radikal trakelektomiye bağlı erken ve geç dönem komplikasyonlar nelerdir?

Cerrahi sırasında, cerrahiyi takip eden günlerde veya geç gönemde çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Erken postoperatif ciddi komplikasyon oranı %3 civarında ve operasyona bağlı mortalite (ölüm) riski %0.1’in altındadır.

Komplikasyonların bir kısmı kanama, organ (mesane, üreter, sinir, damar, bağırsak) yaralanmaları, bağırsak tıkanıklığı, mesane atonisi, üreter-mesane fistülleri (%1), idrar yolu enfeksiyonu (en sık görülen komplikasyon), peritonit, pelvik abse, hematom, lenfödem, lenfokist, tromboemboli, yara enfeksiyonu, yara açılması ve fıtık oluşumu gibi başka pelvik-abdominal cerrahilerde de görülebilecek (spesifik olmayan) sorunlardır. Radikal trakelektomiye spesifik olarak ise şu komplikasyonlarla karşılaşılabilir:

• Anastomotik enfeksiyon, ayrılma
• Uterus nekrozu (histerektomi gerektiren)
• Serklaj erozyonu veya çıkması (ekstrüzyon) %15
• Servikal/istmik stenoz (+/-hematometra)  %10
• Asherman’s sendromu (rahim içi yapışıklık) ve amenore %10
• Menstruasyon problemleri (dismenore, menstruel düzensizlik, metroraji) %25
• Kronik lokore (vajinal akıntı) %15
• Over yetmezliği (POI) (nadir)
• Disparoni (ağrılı cinsel ilişki) (nadir)

 

Komplikasyonları azaltılmak için ne tür önlemler alınabilir?

Uterin iskemi/nekroz (gangren), anastomotik enfeksiyon/ayrılma, Asherman (rahimiçi yapışma), sütür erozyonu, servikal stenoz, mesane fonksiyon bozukluğu ve lenfödem gibi Radikal trakelektomiye özgü komplikasyonları önlemek ya da minimalize etmek için alınabilecek, bir kısmının pratiği tarafımızca geliştirilmiş olan ve burada detayına girmeyeceğimiz bir çok tedbir ve uygulama mevcuttur. Bahsi geçen tedbir ve uygulamalar konusunda bizden bilgi ve yardım isteyen sağlık profesyonelleri ile bilgi ve tecrübelerimizi paylaşıyoruz.

 

Radikal trakelektomi sonrası hastalar ne şekilde takip edilir?

Tedavi edilen tümörün patolojik özelliklerinden bağımsız olarak Trakelektomi sonrası HPV pozitif kalan veya yeniden HPV infeksiyonu (re-enfeksiyon) geçiren kadınlar nüks açısından yüksek risk altındadırlar. Henüz aşılanmamış kadınların takip sürecinde HPV aşılarını yaptırmaları gelecekte re-enfeksiyon ve kalan servikste kanser nüksü riskini azaltmak bakımından oldukça önemlidir.

Nükslerin çoğu kalan (yeni) serviks kısmından gelişeceği için ve böyle bir durumda halen küratif tedavi şansı olacağından takip oldukça kıymetlidir. Hastalar hastalık nüksü dışında geç dönem komplikasyonlar (servikal stenoz, lenfödem vb.) açısından da takip edilirler. Kontroller ilk iki yıl için 3-4 ayda bir, 3-5.yıllar için 6 ayda bir ve daha sonra (10.yıla kadar) yıllık olarak yapılır. Anormal kanama, menstruel değişiklik veya başka bir semptom (ağrı, vajinal akıntı, idrar ve bağırsak semptomları, kilo kaybı vb.) geliştiğinde kontrol zamanından bağımsız olarak doktora gidilmelidir.

Takipte genel ve pelvik muayene, abdominal ultrason, TVUS, sitoloji (smear) ve kolposkopi rutin olarak yapılır. Sitoloji ile birlikte belli sıklıkta HPV-test de yapılmalıdır (ko-test). İhtiyaç duyulduğunda pelvik/abdominal MRI ve diğer ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulur. İlk 2 yıl özellikle sıkı klinik ve radyolojik takip gerekmektedir. Bu süreçte rutin görüntüleme yöntemi olarak TVUS kullanılsa da biz 6, 12 ve 24’üncü aylarda pelvik MRI da yaptırılmasından yanayız. Fakat anatomik değişikliklerden dolayı MRI yorumlamasında güçlükler olabileceği ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabileceği de dikkate alınmalıdır. Yine anatomik değişikliklere bağlı olarak (özellikle alt uterin segmentten hücre düşmesi ve atipik endometrial hücreler nedeniyle) sitolojilerde de yanlış pozitiflikler (%2) söz konusu olabilir.

 

Radikal trakelektominin onkolojik sonuçları nasıldır?

Hasta seçiminde dikkate alınması gereken kriterlere uyulursa nüks %5’den ve hastalığa bağlı ölüm ise %2.5’den az olup bu oranlar Radikal histerektomi uygulanmış aynı evredeki hastalardaki nüks ve ölüm oranlarıyla benzerdir. Nüksler yeni serviks (serviks-vajen bileşkesi), parametrium, pelvik yan duvar, lenf bezleri ya da uzak bölgelerde olabilmektedir. Over (yumurtalık) metastazı nadirdir. Serviks-vajen bileşkesi nüksleri hematom (kan toplaması), skar (cerrahi sonrası doku kalınlaşması) ya da mukozal prolapsus (sarkma) ile karışabilir.

 

Radikal trakelektomi sonrası doğurganlık (fertilite) şansı nedir? Doğal yolla gebelik oluşabilir mi?

Hastaların %30’unda infertilite görülmektedir ve bunun büyük çoğunluğu (%70’i) servikal faktöre bağlıdır. Servikal mukus üretiminin yetersizliği, fibrozis ve stenoz (darlık) söz konusu olabilir. Stenoz %10 olguda gelişmektedir ve bazen dilatasyon gerektirmektedir. Diğer sık görülen infertilite nedeni ise Asherman sendromu (rahim içi yapışıklık)’dur ve abdominal radikal trakelektomi sonrası %10 olguda görülür. Bu durumun uterin iskemi, aşırı manipulasyon ya da endometrit nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Nadiren de overyan yetmezlik ya da pelvik adezyonlar infertilite nedeni olabilir. Bütün bu nedenlerden dolayı Radikal trakelektomi sonrası spontan gebelik şansı az olup (gebeliklerin 1/3’ü spontan) çoğu olgu IUI ve/veya IVF-ET (Tüp Bebek) gibi yardımlı üreme tekniklerine ya da infertilite nedenini ortadan kaldırmaya yönelik girişimsel işlemlere ihtiyaç duyarlar. 

 

Gebelik şansı nedir? Gebe kalınırsa gebelikte ne tür sorunlarla karşılaşılabilir?

Trakelektomi sonrası spontan ya da tedavi ile bir gebelik elde etme şansı çeşitli çalışmalarda %16 ile %80 arasında verilmektedir. Genel olarak vajinal yaklaşımda gebelik oranları biraz daha yüksek görünmektedir (onkolojik sonuçlarda ise tersi bir durum söz konusudur). Abdominal radikal trakelektomi sonrası gebelik şansı %45 civarı olup bunların %70’e yakını canlı (preterm ya da term) doğumla sonuçlanmaktadır. Abortus (düşük) %15-20 oranında görülür (ilk trimester gebelik kayıp oranları normal populasyonla benzerdir, fakat ikinci trimester düşük oranları 2 kat artmıştır). Erken (preterm) doğum %30 oranda görülmekte olup nedeni kısalmış servikse bağlı servikal yetmezlik ve subkronik korioamnionitis’e bağlı olarak zarların erken yırtılması (PROM)’dır. Gebeliklerin %50’den fazlası terme (>37 haftaya) ulaşmaktadır. Gebelik komplikasyonlarını önlemede profilaktik antibiyotik kullanımı, vajinal irrigasyon, TVUS ile servikal uzunluğun takibi ve sıkı yatak istirahati gibi önlemler uygulayanlar varsa da bunların etkinliği konusunda fikir birliği yoktur. Trakelektomi işlemi sırasında serklaj uygulamanın ikinci trimester düşük riskini ve erken doğum riskini azalttığı aşikardır. Fakat bu uygulamanın servikal stenoz ve erozyona neden olabileceği düşüncesiyle serklajı gebelik oluştuktan sonra uygulayanlar da vardır. Biz operasyon sırasında rutin serklaj uygulamasını tercih ediyoruz.

 

Radikal trakelektomi sonrası gebe kalmadan önce ideal bekleme süresi ne kadardır?

İdeal bekleme süresi konusunda fikir birliği yoktur. Basit trakelektomi sonrası 3 ay gibi kısa bekleme süreleri önerenler varsa bile, radikal trakelektomi sonrası gebe kalmadan önce genellikle 6-12 ay kadar beklenmesi önerilmektedir. Biz kendi pratiğimizde mikroskopik yara iyileşmesinin tamamlanması, utero-vajinal anastomozda kullandığımız sütürlerin tam absorbsiyonunun gerçekleşmesi, organizmanın yeni anatomiye adaptasyonunun sağlanması, hastalığın kontrol altına alındığından emin olunması ve anne adayının psikososyal bakımdan gebeliğe hazır hale gelebilmesi açısından 1 yıl kadar beklenmesini öneriyoruz.

 

Radikal trakelektomi sonrası doğum şekli ne olmalıdır?

Eğer Abdominal Radikal Trakelektomi işlemi sırasında ya da gebe kalındıktan sonra bir abdominal servikal “serklaj” uygulanmışsa doğum sezeryanla olmak zorundadır. Şans eseri serklajsız gebelik ileri haftalara gelmişse ve anne adayı vajinal doğumda ısrar ederse ki bu teknik olarak mümkün olabilir, fibrotik serviksten uterin yaralanma (hatta yırtılma) riski yüksektir ve hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilir.

 

Çocuk sahibi olduktan sonra kalan uterus (rahim) bölümü alınmalı mıdır?

Gebelik ve canlı doğum elde ettikten sonra uterusun alınmasının (tamamlayıcı histerektomi) gerekliliği açık değildir ve tartışmalı bir konudur. Bu konuda yorum yapabilmek için elimizde yeterli veri bulunmamaktadır. Biz doğumu takiben rutin bir şekilde histerektomi yapmıyoruz, fakat HPV test veya servikal sitoloji sonucu ısrarlı bir şekilde pozitif gelen, anormal kanaması olan ya da servikal stenoza bağlı sorunlar yaşayan hastalara histerektomi öneriyoruz.

 

Radikal trakelektomi sonrası hastalık tekrarlarsa nasıl tedavi edilir?

İki santimden küçük ve LVSI olmayan tümörlerde nüks oranı oldukça düşüktür (%3 civarı). Nükslerde tedavi şekli nüksün yerine ve yagınlığına bağlı olarak cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, akıllı (targeted) ilaç tedavisi, immunoterapi ya da bunların değişik kombinasyonları şeklinde olmaktadır. En sık nüks yeri yeni serviks-vajen bileşkesidir. Bu lokalizasyondaki nükslerde, cerrahi (histerektomi ya da pelvik egzenterasyon) şansı daha fazla ve tedavi yanıtları daha iyi olmaktadır. İzole lenfatik metastazlarda da iyi sonuçlar alınmaktadır.